餐饮服务许可申请书

餐饮服务许可申请书

餐饮服务许可申请书


















申请单位 (公章)
申请日期















填 写 说 明

1、 本申请书由申请者填写后交行政审批中心卫生局窗口。
2、 填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、 “申请许可项目”填写申请加工经营范围和种类。
4、 申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印) ，外文资料应有中文译文。
5、 除申请表及检验报告原件外，其它资料均应逐页加盖申请单位印章。

本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。


























申 请 单 位 经 济 性 质
单 位 负 责 人 法人及法人代表
单 位 地 址 电 话
职 工 人 数 应 体 检 人 数
固定资产（万元） 使 用 面 积
申请许可项目：


所需申报材料：
□1、餐饮服务许可申请书
□2、预先核准名称的证明；
□3、食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；
□4、食品从业人员健康查体证明
□5、提出申请的餐饮服务经营者，其法定代表人或业主的身份证明（复印件）
□6、具有经食品安全培训、符合相关条件的食品安全管理人员
□7、保证食品安全的规章制度
□8、《餐饮服务许可现场核查笔录》
□9、《餐饮服务许可现场核查表》
□10、卫生行政部门要求申报的其它资料
* 需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档
注：请在所提供资料前的□内打“√”

受理申请书日期： 年 月 日
受理人签名：

现场监督
意见




经办监督员签名：
年 月 日

许可科主任
意见
科主任签名：
年 月 日

分管所领导
意见

分管领导签名：
年 月 日

所领导
意见

所领导签名：
年 月 日
卫
生
行
政
部
门
意
见 科室意见：


科室负责人签名：
年 月 日
局领导意见：


局领导签名：
年 月 日


许可类别


备注：

（公章）
年 月 日 发证日期 ： 年 月 日
编号：平餐证字
有效期： 年 月 日至 年 月 日

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